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L’assistenza sanitaria negli Stati Uniti, III puntata


Di Giorgio Pirré
3. La managed care.

La managed care si presenta come la novità più recente ed anche l’oggetto di studio che suscita più interesse negli ultimi anni. Da sempre la caratteristica distintiva dell’assistenza sanitaria americana era stata l’autonomia decisionale dei medici, con protocolli di cura abbastanza differenti da zona a zona e da Stato a Stato. Le nuove modalità organizzative stanno mettendo seriamente in discussione proprio l’autonomia dei medici.
Vi erano stati già esempi di assistenza sanitaria garantita tramite il pagamento periodico di quote associative (mensili, annuali) a piani di assistenza ma la materia non fu regolata fino al 1973, quando durante la presidenza Nixon fu approvato il primo provvedimento che regolava le HMO (Health Maintenance Organizations) cercando di favorirne la crescita e la diffusione. In particolare si davano degli incentivi a quegli imprenditori che, pagando interamente o parte della copertura assicurativa sanitaria dei loro dipendenti, davano la possibilità di poter scegliere le HMO se disponibili sul territorio. 
La prima fase fu caratterizzata da una crescita relativamente lenta. Al 1980 solo il 4% della popolazione con copertura sanitaria era in un piano HMO. Gli anni successivi, invece, hanno visto uno sviluppo notevole. Siamo in presenza di organizzazioni e di contratti di assistenza abbastanza differenti ma l’evoluzione ha seguito un modello abbastanza coerente: progressivamente si è passati verso una maggiore libertà di scelta da parte dei pazienti di medici di base e specialisti, dato che proprio le limitazioni iniziali erano uno dei fattori che rallentavano la diffusione del modello.
Uno dei primi esempi (Kaiser Foundation) era difficile da accettare secondo le aspettative dell’americano medio: personale medico e paramedico dipendente che lavorava in strutture apposite. Da lì, si è passati alle IPA (Independent Practice Associations) che permettevano una scelta più ampia sulla base di un elenco di centri e medici convenzionati. Il passo successivo (con l’intervento di imprese profit nella gestione dei piani) fu i POS (Points of Service), con ulteriore maggiore autonomia di scelta.
A metà degli anni ’90 circa il 95% della sanità privata veniva garantita tramite una qualche forma di Managed Care. Gradatamente, tuttavia, è iniziato un dibattito sulla qualità del servizio offerto. Uno dei punti più controversi è l’impossibilità, secondo la normativa vigente, di citare in giudizio una HMO per malpractice o per aver negato cure e trattamenti. La responsabilità rimane a carico dei medici i quali, tuttavia, prima di prescrivere cure e farmaci devono chiedere l’autorizzazione alla HMO di riferimento del paziente. Anche dopo l’autorizzazione, di solito concessa da personale amministrativo, la maggior parte delle HMO si riservano il diritto di negare il rimborso o di liquidare la parcella del medico, dato che l’autorizzazione ha funzione solo amministrativa. È attualmente in discussione un provvedimento al Congresso per risolvere la questione, invero assai inusuale, di potere di decisione da parte delle HMO con responsabilità civile e penale in capo ai medici che propongono ma non decidono. Qualche cambiamento si è già avuto ed alcune HMO hanno deciso di eliminare l’autorizzazione preventiva, che è peraltro una procedura costosa sul piano amministrativo, riservandosi di fare dei controlli di merito successivi e solo in alcuni casi: per esempio, quando le statistiche compilate dalla HMO mostrano che si è al di sopra di una certa media di spesa per paziente, o per medico, o per patologia dichiarata.
Rimane il fatto che le HMO, anche quelle che hanno ottenuto un ottimo indice di accettazione da parte dei pazienti o da parte dei controllori federali e statali, sono relativamente inadatte a rispondere sulla qualità e le modalità terapeutiche. Queste rimangono responsabilità dei provider: medici ed ospedali. Il compito delle HMO è infatti esclusivamente, diremmo per natura, organizzativo e gestionale e quindi economico. 

3.1. Medicaid e Medicare nella managed care

Tradizionalmente sono gli stati ad avere funzione regolativa nel settore delle assicurazioni. La questione assume rilevanza se si considera che sia le autorità federali che statali hanno cercato di incentivare la partecipazione dei pazienti Medicare e Medicaid ad una qualche forma di Managed Care. Il tentativo era quello di affidarsi ad organizzazioni private che, operando con criteri di efficienza gestionale, ottenesse il risultato di far diminuire i costi senza gravare il settore pubblico di ulteriori compiti di controllo. Il cambiamento è iniziato a metà degli anni ’80 ed è stato graduale. Attualmente il 50% di tutti i pazienti Medicare e Medicaid sono in una qualche forma di managed care.
All’inizio non era ben chiaro quale forma avrebbero dovuto assumere le nuove gestioni ed i soggetti da sottoporre ad incentivo per la transizione verso questa nuova forma di assistenza. La scelta cadde sulle donne ed i bambini, quindi Medicaid. Le ragioni erano di vario genere. Intanto si pensava che le organizzazioni di Managed Care avessero una qualche esperienza con quelle categorie di pazienti che, quindi, avrebbero saputo gestire con efficienza ed economicità. Si considerava che la maggior parte degli interventi sarebbero stati di assistenza di base ed il sistema di capitation[i] faceva prevedere un certo risparmio. In secondo luogo, le altre categorie (anziani, disabili) da cui si poteva pensare di ottenere risparmi erano politicamente forti, con organizzazioni capaci di intrattenere rapporti conflittuali con quelle amministrazioni che premevano per il nuovo paradigma e, tenuto conto dell’intensità potenziale dei trattamenti e della facoltatività della scelta, il risultato finale non era del tutto prevedibile. Donne e bambini, quindi, diventarono i destinatari di messaggi di incoraggiamento al cambiamento proprio perché politicamente e soggettivamente deboli.
Per attuare i nuovi piani di Managed Care le autorità statali potevano scegliere tra tre differenti opzioni: 1) lasciare l’iniziativa alle imprese del settore che avrebbero contattato i potenziali clienti-pazienti per cercare di convincerli a scegliere il nuovo piano di assistenza; 2) porsi come filtro tra gli aventi diritto e le imprese, possibilmente con una sola tipologia di Programma; 3) utilizzare un soggetto intermedio, un broker, incaricato di mettere a conoscenza gli aventi diritto delle nuove possibilità di scelta.
La prima opzione (adottata tra gli altri dagli stati di New York, Florida, California) aveva alcuni potenziali vantaggi: maggiore competizione, bassi prezzi, azione indipendente ed autonoma da parte delle imprese che si supponeva conoscessero il loro mercato potenziale. Ed aveva dei potenziali svantaggi: pericolo di frodi (le imprese avrebbero promesso più di quanto potevano realmente concedere) e un certo grado di confusione tra i potenziali destinatari. La seconda opzione fu adottata ed ebbe successo nell’Oregon ed in altre zone minori. Il modello però risultò non esportabile perché adatto a piani sanitari relativamente piccoli, essendo costoso, di difficile gestione (di solito sottoposto a trattative con i gruppi di interesse ed i sindacati), abbastanza inviso a quei pazienti avrebbe preferito scegliere soluzioni non proposte.
La campagna di informazione condotta dagli Stati andò avanti cercando di convincere gli aventi diritto a scegliere la managed care in ogni caso. Accadeva abbastanza frequentemente che le persone accettavano l’idea di cambiare ma, essendo del tutto incapaci di valutare nel merito, lasciavano che altri (per esempio, il broker) scegliessero per loro tra i piani di assistenza disponibili.
Il caso di New York è particolarmente interessante. Fin dalla fine degli anni ’80 l’iscrizione ai piani di Managed Care era stato facoltativo e le imprese potevano prendere contatto diretto con i loro potenziali clienti. La situazione cominciò a cambiare nel 1995 con l’elezione di George Pataki alla carica di Governatore: la nuova amministrazione decise di far concorrere pubblicamente le imprese che volessero gestire i piani. 15/20 imprese parteciparono alle gare con ribassi molto forti. Entro l’estate del 1996 i piani furono sospesi dato che molte delle imprese che si erano aggiudicate l’appalto rifiutavano ai pazienti quanto avevano promesso. Dal 1999 a New York opera un broker (Maximus) insieme all’azione diretta delle imprese sui potenziali clienti. Tramite le informazioni raccolte dal broker in tutti gli stati si può capire di più: circa l’80% delle persone contattate telefonicamente dalle imprese rifiutano di cambiare la loro posizione; di quelli che decidono di accettare i nuovi piani circa il 70% accetta le indicazioni che vengono loro date (da un possibile broker, dalle autorità sanitarie, ecc.). Le percentuali variano da stato a stato. Diseguale è anche il pacchetto dei servizi garantiti. Per quello che riguarda Medicare la competizione si è svolta concedendo via via più servizi ai pazienti dato che il programma per gli anziani aveva margini di guadagno maggiore che non Medicaid. Vi sono stati anche interventi del governo federale: si invitavano le imprese di managed care a concedere più benefici ai pazienti Medicare prospettando, in alternativa, la riduzione delle quote a rimborso del servizio. È variegato anche il metodo di calcolo per i rimborsi alle imprese (a prestazione, a persona). In genere gli stati preferiscono pagare una quota fissa a persona (capitation); ma può accadere anche che, a seconda dei pacchetti, si rimborsino in maniera diversa le medesime prestazioni.
Inizialmente l’aggressività di marketing delle imprese si è riversata soprattutto su Medicare perché garantiva rimborsi maggiori e rivolta ad una popolazione tendenzialmente più sana dei pazienti Medicaid ma alla fine l’effetto è stato paradossale: strette tra la competizione con le altre imprese e le pressioni federali molte imprese hanno trovato i margini di guadagno assottigliarsi fino a scomparire del tutto. Nel 1999 400 mila pazienti hanno dovuto cambiare piano sanitario Medicare perché le imprese che lo gestivano hanno deciso di lasciare il settore di attività (54 imprese nel 1999 e circa 60 nel 2000).
Anche per Medicaid si sono posti problemi di redditività economica. Ritorniamo all’esempio dello stato di New York. Dopo l’iniziativa di Pataki per una competizione pubblica delle imprese per la gestione dei piani, la spesa per paziente è diminuita significativamente: a seconda dei piani si va da un minimo del 17% ad un massimo del 30%; e alcune imprese hanno lasciato il settore di attività. L’abbandono può avere molte cause. Alcune sono legate al prezzo sbagliato presentato all’offerta: per volontà di frode o per incapacità gestionale (per esempio: assenza di una contabilità industriale che renda chiari i costi per prestazione media o il numero delle prestazioni medie per tipologie di pazienti). Altre ragioni sono da addebitare al tipo di mercato rappresentato da Medicaid. In genere si tratta di persone a basso reddito, potenzialmente con problemi cronici di vario genere collegati alla precaria condizione sociale. Talvolta entrano ed escono dai piani tanto frequentemente (anche per la modifica del loro status[ii]) da rendere difficile qualsiasi forma di trattamento stabile e, possibilmente, più efficace. Quindi, pazienti complicati da gestire. La forma organizzativa all’interno dei piani ha attualmente delle tendenze statisticamente prevalenti. Le aziende di Managed Care pagano i medici di base secondo la formula capitation, gli specialisti a prestazione, e gli ospedali per giorni di degenza e patologia. La formula capitation, che è stata particolarmente richiesta fin dalla prima fase di inserimento della managed care sul mercato, presenta aspetti diversi. La parte positiva di questo metodo di rimborso è stata spesso esposta dalle imprese che l’hanno sostenuta: l’interesse alla prevenzione ed alla continuità delle cure dato che interventi terapeutici emergenziali potrebbero essere catastrofici per il paziente e disastrosi finanziariamente per l’impresa gestore del piano.

3.1.1 Il controllo di qualità dei piani

Vi è un altro aspetto che sta venendo a maturazione negli ultimi anni: il controllo sulla qualità delle prestazioni erogate. Il mercato Medicaid è quanto mai difficile per le stesse imprese che gestiscono i piani; per le ragioni accennate e per un’altra ragione spesso non detta chiaramente. I pazienti usciti dall’assistenza Medicaid (perché non più in possesso dei requisiti) in genere rimangono senza copertura (raramente sono in grado di pagarsi una polizza assicurativa) oppure, se rientrano, possono scegliere un piano differente da quello precedente: i gestori quindi hanno scarsa convenienza a prescrivere terapie costose e, si suppone, più efficaci dato che i benefici delle cure non sarebbero imputati alla loro impresa.
Nel settore privato dell’assistenza sanitaria è attiva da anni con un certo grado di affidabilità un’agenzia (NCQA– National Commission for Quality Assurance) che ha il compito di stilare una classifica, ed eventualmente comminare sanzioni, sulla base di una diecina di indicatori. Qualcosa di simile si sta cercando di fare per Medicaid e Medicare. Anche se è bene essere abbastanza cauti: si è rilevato che gli indicatori di performance dei piani possono risultare differenti ma che la qualità complessiva dell’assistenza assicurata era comparabile, a motivo di contesti sociali, geografici ed abitudini differenti.

Note

[i] È il criterio usato per retribuire i medici di base in Italia.
[ii] Ricordiamo che Medicaid è rivolto a persone in difficoltà economica. Può accadere che i criteri normativi le rendano assistibili “a singhiozzo”, a seconda della possibilità di lavorare e di guadagnare un certo ammontare annuo oppure essere in particolari nuclei familiari, ecc. 

Indice

I Puntata (Premessa; Introduzione; 1. Le radici storico-politiche e le caratteristiche del settore fino al New Deal del presidente Roosevelt)
II Puntata (2. La nascita delle Blue-cross e delle Blue shield e l‘eredità di Roosevelt; 2.1. Il ruolo del presidente Roosevelt; 2.2. Medicaid e Medicare; 2.2.1. Medicaid; 2.2.2. Medicare; Bibliografia)
III Puntata (3. La Managed care; 3.1. Medicaid e Medicare nella Managed care; 3.1.1 Il controllo di qualità dei piani; Note)
IV Puntata (4. Il decennio ’90: il fallimento della riforma Cinton e l’espansione delle HMO; 4.1. Le HMO (health managed organization); 5. Considerazioni finali; Bibliografia; Note)

L’assistenza sanitaria negli Stati Uniti, II puntata


Di Giorgio Pirré

2. La nascita delle Blue-cross e delle Blue shield e l‘eredità di Roosevelt

La crisi del 1929 ebbe conseguenze gravissime per il settore dell’assistenza sanitaria, in particolare per gli ospedali che erano diventati il cuore pulsante del sistema anche in termini economici. Nei mesi successivi alla crisi non solo erano diminuiti i pazienti ricoverati ma gli incassi delle strutture ospedaliere erano crollati da 260 dollari per paziente a 59 dollari. Anche come risposta alla crisi il settore ebbe modificazioni importanti che portarono alle prime forme di assicurazione sanitaria. 
A differenza della maggioranza delle esperienze europee fondate sull’iniziativa dei pazienti, negli Stati Uniti l’iniziativa fu presa dai providers. A partire dall’inizio degli anni ’30 le strutture ospedaliere di molti Stati si unirono in una federazione conosciuta come Blue-Cross. Le si può considerare come un primo esperimento di quello che negli ultimi decenni del XX secolo sarà la managed care e furono presenti fin dall’inizio i problemi che caratterizzeranno il dibattito successivo, soprattutto il timore dei pazienti circa la limitazione di scelta (di terapia, di ospedale, di medico).
Le Blue-Cross dovevano chiedere un’autorizzazione alle amministrazioni statali competenti. Alcuni Stati accompagnavano l’autorizzazione con delle clausole di salvaguardia del principio di eguaglianza di trattamento. Nel caso dello Stato di New York, per es., Blue-Cross poteva operare ma doveva accettare nel suo piano sanitario l’iscrizione di tutti coloro che ne facessero richiesta, facendo pagare lo stesso premio assicurativo. Nell’arco di poco più di un decennio l’esperimento fu un buon successo e cominciò ad operare in quasi tutti gli Stati. Gli ospedali avevano un buon ritorno economico, considerato che Blue-cross, struttura che nasceva dalla federazione degli ospedali, pagava le parcelle senza alcuna contestazione. Lo stesso principio che aveva condotto gli ospedali a creare Blue-Cross portò alle Blue-Shield, create dai medici e dalle loro associazioni professionali.
La diffusione di Blue Cross e Blue Shield fu favorita anche dalle condizioni particolari in cui si trovarono l’economia e le relazioni industriali statunitensi dopo la seconda guerra mondiale: in occasione delle trattative sindacali per il rinnovo o la stipula dei contratti le organizzazioni sindacali avevano il vantaggio di rappresentare una forza lavoro molto richiesta e particolarmente legittimata dal periodo bellico precedente. Inoltre gli imprenditori venivano invitati dalle stesse autorità federali a concedere fondi pensioni (cioè a pagare una quota o l’intera parte degli accantonamenti che ogni lavoratore doveva fare per la futura pensione) e la copertura sanitaria: somme che nel 1951 il Congresso autorizzò a dedurre dal reddito imponibile delle imprese.
Gradatamente, quindi, il settore delle assicurazioni sanitarie cominciò a presentare generali caratteristiche di redditività positiva convincendo le compagnie assicurative tradizionali a proporre appositi pacchetti. A differenza della precedente esperienza delle Blue-Cross le compagnie assicurative cominciarono ad applicare i normali metodi attuariali di calcolo del rischio. La naturale conseguenza fu la selezione all’entrata (preferendo categorie di popolazione a basso rischio sanitario) e la predisposizione di polizze con costi differenti: maggiore il rischio sanitario, maggiore il premio assicurativo da pagare.
Sia per queste caratteristiche del mercato assicurativo sia per le caratteristiche del sistema produttivo successivo alla Seconda guerra mondiale (caratterizzato dall’industria pesante e da unità produttive relativamente di grandi dimensioni) la sanità statunitense alla fine degli anni ’70 era caratterizzata dall’equazione “occupazione = copertura sanitaria”. Sul lato dell’offerta rimaneva la dicotomia tra le compagnie assicurative che operavano con criteri esclusivamente di mercato assicurativo e le Blue-Cross e Blue Shield nate dai provider, presenti in ogni Stato con una diversa organizzazione e sottoposte a differenti regolazioni statali. Talvolta, poteva accadere che gli Stati imponevano alle compagnie di assicurazioni il “community based rate”: il prezzo della polizza doveva essere uguale per “community” assicurata, dove “community” poteva essere l’insieme dei dipendenti di un’impresa o associazioni di utenti che decidevano di condividere il rischio.
Alla fine degli anni ’80 la situazione era cambiata. Le mutate caratteristiche dell’economia statunitense (meno produzione e produttori nell’industria pesante, più unità produttive leggere, più occupati nei servizi, più lavoratori autonomi) avevano portato a modificazioni profonde [Renner-Navarro 1989] in quella che era stata per circa 20 anni l’equazione prevalente: nel febbraio 2000 solo il 54% degli occupati ha la copertura tramite il proprio datore di lavoro; la tendenza è stata, e presumibilmente sarà, la diminuzione costante.

2.1. Il ruolo del presidente Roosevelt

Il ruolo del governo federale cominciò a diventare importante con il Presidente Roosevelt. Abbandonata l’ipotesi di un sistema sanitario nazionale (soprattutto per l’opposizione al Congresso dei rappresentanti degli Stati del Sud) nel 1935 Roosevelt riuscì a far approvare due importanti piani di welfare destinati ad influenzare i provvedimenti successivi in materia. Il primo istituiva il sistema della sicurezza sociale ai fini pensionistici (Social Security) ed era gestito dal governo federale; era compatibile con il sistema dei valori liberali: il successivo beneficio era legato ad una attività produttiva che finanziava il fondo. Il secondo (AFDC– Aid to Family with Dependent Children) finanziato dal governo federale e dagli stati, era gestito dai singoli stati che potevano decidere il tipo di aiuto (ed il suo ammontare) da concedere alle famiglie bisognose.
Nel 1950 il Congresso, su iniziativa del Presidente Truman, approvò un piano che prevedeva ulteriori fondi federali ai singoli stati per garantire, a discrezione degli stati e secondo loro criteri, una qualche forma di assistenza sanitaria ospedalieraalle persone legate ai due piani di welfare approvati durante la gestione Roosevelt (AFDC per le famiglie bisognose; Social Security per i disoccupati). Sia i Repubblicani che i Democratici diedero il loro assenso. L’assenso dei Repubblicani fu assicurato da alcune valutazioni difensive: accettando le soluzioni proposte da Truman si evitava di procedere all’approvazione di un sistema sanitario nazionale (che era stato proposto dallo stesso Truman nel 1949 al Congresso, che lo bocciò) e si lasciava la decisione finale sui criteri di assistenza ai singoli stati. Per i Liberals era un passo avanti: si approvava comunque una qualche forma di salvaguardia delle fasce più deboli della popolazione. Nel 1960 fu approvato un secondo provvedimento, anche questo legato ai piani Roosevelt, con ulteriori fondi federali a gestione statale per i disoccupati, gli anziani e quelli che erano al di sotto di una certa soglia di reddito. Nel 1962 si aggiunsero i disabili. 
Il grande cambiamento si ebbe nel 1965, durante la presidenza di Lyndon Johnson. Erano in discussione tre provvedimenti: 1) ad iniziativa del presidente si riproponeva il piano di Truman, focalizzato soprattutto sull’assistenza ospedaliera gratuita per le persone anziane; 2) ad opera del repubblicano John Byrnes si proponeva l’assistenza medica gratuita per gli anziani; 3) ad opera dell’AMA (American Medical Association), l’influentissima associazione dei medici statunitensi, si proponeva l’assistenza medica gratuita per la popolazione al di sotto di una certa soglia di reddito.
Si arrivò all’approvazione di due grandi programmi che ripercorrevano lo schema rooseveltiano (Social Security/AFDC): a)Medicare, assistenza ospedaliera e medica gratuite per gli anziani, a gestione federale e b) Medicaidassistenza sanitaria gratuita per i poveri con copertura finanziaria federale e statale, a gestione statale. I finanziamenti federali ai singoli stati per l’implementazione del programma di Medicaid potevano andare da un minimo del 50% ad un massimo dell’’80% della spesa sostenuta a seconda del grado di povertà dello stato.
In più, venivano previsti finanziamenti federali per la costruzione di strutture sanitarie ed ospedaliere che sarebbero state gestite da autorità locali e municipali. Sul piano organizzativo lo schema che prevalse fu quello delle Blue Cross: sostanzialmente venivano collegate in un programma comune le strutture allora esistenti. In più, venivano previsti fondi federali per la costruzione di Community health care facilities: nelle intenzioni, una rete di strutture sanitarie che avrebbero dovuto occuparsi della parte meno fortunata della popolazione americana. La loro gestione avrebbe fatto leva su comunità locali caratterizzate per etnia o religione.

2.1. Medicaid e Medicare

2.1.1. Medicaid

I 50 Stati recepirono molto lentamente ed in maniera diseguale il piano di Medicaid. Basti pensare che solo nel 1982, con l’Arizona, si arrivò a coprire l’intera nazione. Il periodo 1966-86 fu caratterizzato da un grado quasi totale di discrezionalità statale circa le prestazioni garantite e le modalità di erogazione del servizio. In generale si può dire che venivano garantite le cure ospedaliere di base, talvolta con dei tetti massimi di spesa. Alcuni stati potevano aggiungere dei servizi a loro discrezione ma in tal caso il governo federale non rimborsava la sua quota di spesa che di solito ammontava a circa il 50%. Ci trovavamo di fronte a 50 diversi pacchetti di prestazioni garantite, 50 differenti criteri di assegnazione, 50 differenti criteri di rimborso ai provider. Anche il costo delle prestazioni erogate poteva essere molto diverso: si fa l’esempio della California e di New York. Per prestazioni comparabili lo stato di New York spendeva il quadruplo di quanto spendeva la California. Né si fornivano ragionevoli spiegazioni per differenze così vistose.
A partire dalla metà degli anni ’80 il governo federale cominciò ad imporre alcuni criteri. Tra i più importanti: 1) dal 1989 gli stati avevano l’obbligo di fornire assistenza sanitaria gratuita alle donne incinte a basso reddito; 2) a partire dal decennio ’90 veniva garantito il rimborso del 100% ai provider istituzionali per le cure erogate ai pazienti Medicaid.
Gli effetti di queste due modifiche furono notevoli. Sia in termini di aventi diritto che in termini di costi. Complice anche la recessione degli anni ’80 e dei primi anni ’90 il costo di Medicaid cominciò a crescere al ritmo del 20-30% annuo. Una prima reazione all’aumento dei costi lo si ebbe dagli stati che dapprima iniziarono una dura polemica per i criteri imposti dal governo federale e poi trovarono modi semi-legali per ottenere più del 50% dei costi garantito fino ad allora. È rimasto famoso l’escamotage proposto dall’associazione degli ospedali e attuato per qualche anno: a) gli ospedali avrebbero fatturato ai singoli stati (che poi giravano la metà del costo al governo federale per il rimborso) il 110% di quanto avrebbero dovuto fatturare sulla base delle prestazioni effettivamente erogate; b) poi avrebbero versato agli stessi stati il 5% di quanto incassato (55% dallo stato + 55% dal governo federale) in forma di donazione deducibile dalle tasse. Il risultato finale era che il governo federale si sobbarcava circa il 60% del costo effettivo.
Il Presidente Clinton ridusse gli obblighi federali in capo agli stati mentre questi ultimi utilizzavano i risparmi ottenuti per implementare la managed care. Negli ultimi anni le spese sono effettivamente diminuite. Tuttavia nessuno ne conosce con certezza i motivi e quindi nessuno è in grado di fare previsioni di lungo periodo. Si fanno alcune ipotesi: a) l’importanza maggiore della managed care; b) la modifica della normativa ad opera del presidente Clinton; c) l’ammissibilità della deducibilità fiscale per alcune spese sanitarie; d) una relativa confusione nell’applicazione delle nuove regole di welfare che, escludendo alcuni dall’assistenza finanziaria ma non dalle cure sanitarie, provocano comunque un abbandono dei potenziali beneficiari per semplice ignoranza dei propri diritti; e) la diminuzione delle spese per cure sanitarie di lungo periodo, dato esse costituiscono una parte importante dei costi totali di Medicaid.
Attualmente circa il 70% delle persone interessate sono donne con bambini a carico. Negli ultimi anni è aumentata la percentuale di anziani e disabili.

2.1.2. Medicare

Nel 1998 le spese totali di Medicare ammontavano a 255 miliardi di dollari; 34 milioni erano le persone interessate. La parte A di Medicare (rimborso delle spese ospedaliere) è obbligatoria. Ne ha diritto qualsiasi cittadino che al raggiungimento dei 65 anni di età ha guadagnato per almeno 10 anni almeno 3 mila dollari l’anno, pagando regolarmente la Social Security. Viene finanziata quindi in parte con le trattenute sui redditi percepiti ed in parte tramite fondi federali di derivazione fiscale. La parte B (il rimborso delle spese mediche) è facoltativa. Vi si accede tramite il pagamento di 44 dollari al mese se si è già inseriti nella parte A (spese ospedaliere) e si è obbligati comunque a pagare circa il 35% delle spese eventuali.
Medicare ha incontrato un alto grado di consenso. In parte pagata con i contributi versati ed universale, non è legata ai programmi di assistenza ai poveri (programmi di Welfare) così negativamente caratterizzati nella mentalità statunitense; ma ha una copertura inferiore a quella di Medicaid. Nel caso di anziani poveri può accadere che alle prestazioni garantite da Medicare si aggiungano le prestazioni garantite da Medicaid. Altrimenti l’unica soluzione è acquistare sul mercato assicurativo privato dei pacchetti aggiuntivi che garantiscono le prestazioni non coperte in caso di bisogno. Attualmente queste polizze (chiamate Medigap) sono circa una diecina, per un intervento regolativo e limitativo del Congresso. Era accaduto infatti che subito dopo l’approvazione di Medicare le compagnie assicurative private avevano immesso sul mercato centinaia di polizze differenti, creando confusione circa il rapporto prezzo- ritorno assicurativo. Una parte importante di queste polizze viene gestita dalle Blue- Cross, tradizionalmente legate al ceto medio.
Intorno alla metà degli anni ’90 cominciò un acceso dibattito circa le sorti di Medicare, parte A (assistenza ospedaliera). Sulla base di calcoli attuariali e demografici, sembrava che all’inizio del decennio successivo Medicare si sarebbe trovata nell’impossibilità di continuare a garantire le prestazioni; si parlava già di bancarotta. La questione non era di poco conto e nel 1997, su iniziativa del presidente Clinton, il Congresso approvò una serie di tagli alle spese ed ai rimborsi ai provider, insieme ad una serie di misure e raccomandazioni che potessero far aumentare la quota di pazienti inseriti in programmi di managed care e di arrivare ad una sostanziale diminuzione dei costi. Altre misure restrittive erano allo studio ma già l’anno successivo Medicare registrò un aumento delle spese di solo il 2.5% (a fronte dell’11% degli anni precedenti). Nel 1999 si è avuto addirittura una diminuzione, seppure minima, del costo complessivo. Il Congresso allora ha deciso di rivedere alcune delle misure approvate due anni prima e che avrebbero dovuto garantire un risparmio dei costi nell’arco di circa un decennio. Si è anche deciso un lieve aumento delle spese (grazie anche al surplus di bilancio[i]) dando ascolto alla parte più radical delle assemblee legislative. Tuttavia, cosa abbia potuto provocare questa improvvisa inversione di rotta è materia di discussione. Molti fattori possono aver contribuito: a) le decisioni di merito del Congresso; b) una più scrupolosa condotta dei provider nel fatturare correttamente le prestazioni rinunciando alla tentazione di utilizzare le maglie regolative per codificare prestazioni simili con rimborsi differenti, approfittando della babele regolativa stratificatasi nell’arco dei decenni.
Rimane l’impressione, tuttavia, che gran parte dei preoccupati segnali d’allarme e della loro amplificazione abbia avuto motivazioni precise nell’interesse delle Health Maintenance Organizations (HMOs) ad entrare nel mercato di Medicare, tradizionalmente abbastanza suscettibile di profitti (su ciò cfr. il successivo par. 3.1). Altrimenti non si riuscirebbe a spiegare come sia stato possibile che un programma dichiarato sull’orlo della bancarotta abbia invertito la rotta in pochi mesi. 
Una parte delle spese finora del tutto escluse dal rimborso riguarda i farmaci. La questione ha aspetti complessi. Da un lato l’esclusione dal rimborso pubblico porta inevitabilmente ad una limitazione nell’uso, dall’altro si è appurato che il costo dei farmaci in USA è molto più alto che non in aree limitrofe e simili (per es. il Canada) anche di percentuali significative (intorno al 50%). Così, l’eventuale inclusione del rimborso potrebbe costituire l’inizio di un controllo federale sulla formazione del prezzo; eventualità che non tutte le imprese del settore guardano con favore. Certo colpisce che nel 1998 l’aumento delle spese per farmaci è stato del 15%. A fronte di percentuali molto più basse per le altre categorie: le cure domiciliari hanno avuto un incremento del 3.4%, quelle ospedaliere del 5%, quelle mediche del 3.7%.
Per gli anni a venire le maggiori preoccupazioni circa i costi riguardano le modificazioni demografiche (aumento della percentuale degli anziani sul totale della popolazione), i miglioramenti tecnologici e terapeutici, l’impossibilità per la Managed Care di continuare nella passata performance di riduzione dei costi (avvenuta, come si vedrà, soprattutto per motivi organizzativi e per la compressione dei margini di guadagno e di autonomia degli ospedali, dei medici e del personale infermieristico), la necessità per le imprese che operano nel settore e che sono quotate in borsa di aumentare i premi assicurativi allo scopo di presentare bilanci ottimali agli analisti finanziari ed evitare rovinose cadute di valore delle loro azioni. Quest’ultimo punto (l’aumento del prezzo delle polizze) è già una realtà: nel 1995 è stato del 2.8% e negli anni successivi 3.3%, 3.5%, 8.2%.

Bibliografia

Renner C.- Navarro V. 1989, Why is our population of uninsured and underinsured persons growing? The consequences of the “deindustrialization” of the United States. International Journal of Health Services, 19: 433.

Note

[i] Durante la presidenza Clinton l’economia statunitense ebbe un buon momento di crescita ed anche i conti del governo federale ne risentirono positivamente. 

Indice

I Puntata (Premessa; Introduzione; 1. Le radici storico-politiche e le caratteristiche del settore fino al New Deal del presidente Roosevelt)
II Puntata (2. La nascita delle Blue-cross e delle Blue shield e l‘eredità di Roosevelt; 2.1. Il ruolo del presidente Roosevelt; 2.2. Medicaid e Medicare; 2.2.1. Medicaid; 2.2.2. Medicare; Bibliografia)
III Puntata (3. La Managed care; 3.1. Medicaid e Medicare nella Managed care; 3.1.1 Il controllo di qualità dei piani; Note)
IV Puntata (4. Il decennio ’90: il fallimento della riforma Cinton e l’espansione delle HMO; 4.1. Le HMO (health managed organization); 5. Considerazioni finali; Bibliografia; Note)

L’assistenza sanitaria negli USA, I puntata


Di Giorgio Pirré

Premessa

Nel 1997 mi sono trasferito negli Stati Uniti per studio e lavoro. Volevo capire quella nazione. Nelle mie precedenti missioni di lavoro in Russia ed Ucraina mi era capitato di riflettere sull’approccio statunitense nelle repubbliche ex-sovietiche ed ero rimasto sorpreso dalla povertà teorica delle proposte di politica economica ed istituzionale. Una visione meccanica della società, delle genti, della loro storia. Come se affermare: “Ora fate un’economia di mercato!” avrebbe compiuto il miracolo di una trasformazione veloce di tradizioni secolari. Forse la verità stava nelle parole di una delle mie interpreti: “Mentre voi europei giocate, gli Stati Uniti stanno comprando i gioielli della nostra industria.” 
Gli Stati Uniti sono una nazione affascinante e complessa. Come catturarne l’anima? L’idea mi venne leggendo un articolo su The Economist. Rifletteva sul ruolo essenziale delle compagnie assicurative statunitensi anche nell’assistenza sanitaria. Il calcolo attuariale è un indicatore importante per giudicare le modalità sociali di affrontare l’incertezza: il privato che si rivolge ad una impresa finanziaria scommettendo sul suo futuro o lo Stato attraverso la garanzia della fiscalità generale e della condivisone del rischio? Perché non studiare, allora, proprio uno dei temi più delicati nella vita di ognuno di noi? L’argomento avrebbe permesso di osservare il comportamento degli attori in aree fondamentali: politica, economia, società civile.
Il testo che segue è il risultato di alcune letture e degli appunti presi durante un ciclo di lezioni alla Columbia University di New York. È del febbraio 2000. Da allora il cambiamento più importante è stato il Patient Protection and Affordable Care Act del 2010: “The act largely retained the existing structure of Medicare, Medicaid and the employer market, but individual markets were radically overhauled. Insurers were made to accept all applicants without charging based on pre-existing conditions or demographic status (except age). To combat the resultant adverse selection, the act mandated that individuals buy insurance (or pay a fine/tax) and that insurers cover a list of “essential health benefits”.
Quella riforma era stata parte importante del programma elettorale del candidato Barack Hussein Obama ma al Presidente non riuscì di far passare la proposta dirimente: una compagnia assicurativa pubblica che, in competizione con quelle private, avrebbe svolto una funzione calmieratrice dei premi assicurativi. L’idea è ora sostenuta da Joe Biden, il candidato democratico alla presidenza per le elezioni del prossimo novembre.
Suggerisco un angolo di lettura delle pagine che seguono: il progressivo affermarsi dell’assistenza sanitaria come settore economico e le inevitabili aporie emergenti da un approccio che cerca di salvaguardare contemporaneamente il profitto e la salute. È come voler conciliare due grandezze logico-matematiche incomparabili: il continuo (la salute) ed il discreto (la convenienza economica).
Alla fine (Capitolo 5. Considerazioni finali) proporrò una spiegazione per dare un senso ad una cosa che un senso non ce l’ha.

Introduzione

Per molti statunitensi parlare di “Politica della sanità” è un ossimoro o una minaccia. I medici paventano i possibili appesantimenti burocratici. Gli economisti guardano soltanto al mercato finanziario per costruire le migliori polizze assicurative possibili. Abbastanza di senso comune è, poi, guardare al settore come ad un mercato dove si svolge una sana competizione economica. Il ragionamento è valido anche per il singolo consumatore-paziente che negli ultimi anni ha visto erodere parte della sicurezza sociale goduta negli anni precedenti a causa del peggioramento complessivo delle aspettative di cura e per l’aumento dei costi relativi. Scarsa, invece, è l’attenzione ai gruppi di interesse economico che sono e fanno il mercato del settore. Piuttosto, molti degli attori principali, singoli o collettivi, si trovano d’accordo nel non richiedere un sistema sanitario nazionale a gestione pubblica. In questo influisce certamente il pessimo giudizio che il cittadino statunitense ha in genere del mondo politico. I valori prevalenti sono quelli del successo economico. Altri ruoli sociali, appunto come quelli degli uomini politici, vengono considerati scarsamente apprezzabili.
Tuttavia, la politica è profondamente coinvolta. I temi della copertura assicurativa (sufficiente/insufficiente, costosa/a buon mercato), della possibile regolazione delle polizze assicurative (in modo da garantire un livello minimo delle prestazioni effettive), della qualità del servizio sanitario negli sviluppi recenti, la possibilità di citare in giudizio le HMO (Health Maintenance Organizations) per cure necessarie e non autorizzate, è tema fondamentale di ogni campagna elettorale e, per ammissione dei politici attivi a livello statale, assorbe fino a due/tre volte le risorse di tempo dedicate ad altri temi.
Rimane quindi una peculiarità statunitense la presenza di luoghi di cura tra i più importanti del mondo insieme a forme gravi di sotto assistenza: perché le patologie non sono coperte dalle polizze ed i pazienti non possono pagare le costosissime cure. 
Alcuni studiosi fanno notare che le attuali caratteristiche del sistema politico degli Stati Uniti sono isomorfe alle stesse modalità che hanno presieduto alla formazione della Dichiarazione di Indipendenza e della attuale Costituzione. Le stesse questioni dibattute attualmente circa il tipo di assistenza sanitaria e la sua organizzazione può forse essere più chiaro se si esamina brevemente quel percorso storico. Faremo cenno, quindi, al dibattito teorico e politico che portò alla Costituzione ed alle caratteristiche che negli ultimi due secoli ha avuto l’assistenza sanitaria ed i cambiamenti più significativi intervenuti. Proseguiremo con un approfondimento di quanto è avvenuto negli anni ‘90. Circa il dibattito relativo alla carta costituzionale, vale la pena sottolineare che per capire il settore dell’assistenza sanitaria statunitense si pongono come centrali sia la questione del rapporto Stati/Governo Federale sia il ruolo dell’iniziativa economica privata.

1. Le radici storico/ politiche e le caratteristiche del settore fino al New Deal del presidente Roosevelt

Grande importanza può essere data all’influenza che ebbero filosofi come John LockeThomas HobbesJean-Jacques Rousseau sui compilatori della carta costituzionale. Locke, in particolare, con il suo insistere sul ruolo limitato che deve avere lo Stato e sul diritto naturale ed inalienabile di ogni cittadino di difendere da ogni ingerenza statale, anche minima, la sua vita privata e le sue attività economiche. Fino al diritto alla ribellione nel caso di regimi autoritari e liberticidi. Se un compito fondamentale doveva avere lo Stato, era nella difesa della proprietà privata; quel diritto “naturale ed inalienabile” si applicava pienamente solo nel caso che si fosse trattato di una persona che apparteneva alla leadership di quell’epoca e che aveva caratteristiche precise: bianco, maschio, proprietario terriero o imprenditore.
La rivolta delle 13 colonie americane iniziò nel 1776 emblematicamente per ragioni fiscali contro il governo inglese lontano ed esoso; i protagonisti furono soprattutto proprietari terrieri ed imprenditori di origine inglese discendenti dai coloni arrivati agli inizi del 1700.
Conclusasi vittoriosamente nel 1783, fu anche l’occasione per un confronto interno. Sulle posizioni di James Madison si schierarono coloro che avrebbero voluto uno Stato Unitario (che includesse cioè le 13 colonie) ma con pochi poteri e con un ruolo molto pronunciato del potere legislativo. Alexander Hamilton, invece, sosteneva uno Stato Unitario forte con un ruolo molto pronunciato del Presidente. I Federalisti, invece, volevano mantenere lo stato di pluralità, così come le colonie si presentavano in quel momento, opponendosi a qualsiasi ipotesi che prevedesse importanti poteri sovra-locali; disponibili alla creazione di un potere legislativo nazionale, avversavano qualsiasi ipotesi di normative fiscali federali e l’elezione di un Presidente federale.
Madison ed Hamilton trovarono un accordo temporaneo per creare comunque un’entità federale sovra-locale, decidendo di mantenere temporaneamente indefinita la questione circa i suoi reali poteri. Le stesse formulazioni vaghe della carta costituzionale proposta rappresentavano il compromesso raggiunto e la decisione di discutere in un secondo momento delle questioni, anche rilevanti, sulle quali non c’era un’intesa. La soluzione, avversata dai Federalisti, ottenne il risultato di portare alla formazione degli Stati Uniti d’America con un potere legislativo molto forte nel quale erano rappresentati gli Stati.
Dopo l’approvazione della carta costituzionale una nuova alleanza, questa volta tra Madison e Thomas Jefferson, permise di far prevalere le posizioni meno favorevoli ad un forte potere centrale. I contrasti caratterizzarono l’acceso dibattito fino agli inizi del 1800 ed i punti più controversi rimasero più o meno gli stessi: ruolo e poteri del governo federale e del presidente.
Si può dire che fino al New Deal di Roosevelt il governo federale ebbe veramente poca o nessuna voce in capitolo sulle questioni più importanti che riguardavano la vita sociale ed economica, rafforzando nella cultura e nella pratica politica la soluzione che aveva prevalso e che i costituenti avevano tratto dal pensiero politico dei filosofi citati: il miglior Stato possibile è uno Stato minimo. Certo, ebbero un peso rilevante le modalità attraverso cui si era arrivati alla formazione della nuova nazione: la ribellione contro un potere centrale e lontano (l’Inghilterra) che avrebbe voluto imporre la propria legge fiscale. È importante notare, tuttavia, che i provvedimenti approvati ed in vigore negli States circa le misure, minime, che noi chiameremmo di Welfare, ripercorrevano quanto era indicato nella Poor Law inglese: 1) la competenza all’assistenza dei più poveri era dei poteri locali, le municipalità più che i singoli stati; 2) l’assistenza andava ai “deserving poor”: disabili, ciechi, bambini, ecc., essendo inconcepibile fornire assistenza a persone adulte, potenzialmente in grado di lavorare.
La prima legislazione che introduceva una forma di sistema pensionistico federale fu approvata per i veterani della guerra civile Americana. I suoi benefici furono in seguito allargati anche ad altre fasce, tradizionalmente deboli della popolazione: donne e bambini. L’esperienza ebbe cattiva reputazione: nel giudizio dei più la gestione dei benefici divenne con gli anni materia di scambio clientelare incontrollato ad uso delle leadership politiche. 
Il primo tentativo di sistema sanitario federale è del 1921, abrogato nel 1929, di nuovo tentato nel 1935. In realtà, fallirono tutti i tentativi che anche negli anni successivi furono fatti per creare un vero e proprio sistema sanitario federale: da Roosevelt a Clinton, passando per Truman e Kennedy, nessun presidente, per quanto autorevole o capace, ha avuto successo. Anche gli Stati ebbero un ruolo limitato: approvarono provvedimenti soprattutto per i disabili e introdussero solo alcune e parziali normative di regolazione nel campo delle assicurazioni private.
I pochi provvedimenti presi ebbero, soprattutto, il marchio delle municipalità: qualche ricovero notturno per i senzatetto che in qualche città (tra queste New York City) avevano anche una qualche forma di assistenza sanitaria. Analogamente, municipali furono i primi provvedimenti in tema di sanità pubblica (standard per l’acqua potabile e per i luoghi di smercio degli alimenti). Si trattava di iniziative limitate e sporadiche dato che soprattutto nel XVIII e XIX secolo molte amministrazioni comunali si resero famose per apparati clientelari e poco efficienti.
È intuitivo affermare, quindi, che l’assistenza sanitaria ebbe caratteristiche soprattutto private. Le cronache del 1700 e del 1800 ci parlano di medici e guaritori dalle varie caratteristiche in movimento di villaggio in villaggio o nelle zone rurali, quasi sempre in visita domiciliare, mancando quasi del tutto quei luoghi pubblici che oggi chiamiamo cliniche ed ospedali. Gli unici luoghi pubblici dove si praticava una limitata forma di assistenza medica erano i ricoveri per i senza tetto, carenti di attrezzature, cure e di qualsiasi attrattiva per chi, avendo un reddito minimo, poteva scegliere di essere curato a casa ed accudito dai familiari.
La situazione cominciò a cambiare agli inizi del XIX secolo, soprattutto per i cambiamenti tecnologici e farmacologici che rendevano preferibile il ricovero per l’uso di terapie e tecniche non elementari. Un grande peso ebbero anche le modificazioni demografiche e sociologiche intervenute. Una maggiore mobilità geografica e la conseguente progressiva scomparsa di nuclei familiari stabili e numerosi, che avevano garantito fino ad allora le cure familiari, portarono alla costruzione di cliniche ed ospedali in numero sempre maggiore: nel 1873 gli ospedali statunitensi erano circa 200 e 7 mila nel 1930. Un ulteriore incremento si ebbe subito dopo la seconda guerra mondiale quando il governo federale approvò una normativa (1947) che prevedeva il trasferimento di risorse finanziarie importanti alle municipalità per costruire nuovi ospedali, soprattutto nelle zone rurali fino ad allora sotto assistite.
Un cenno particolare merita il ruolo dell’assistenza infermieristica. Il crescente ruolo delle strutture ospedaliere a partire dagli inizi del XX secolo, il crescente numero delle persone anziane bisognose di cure prolungate, talvolta non necessariamente specialistiche e il venir meno del ruolo di assistenza ad opera delle donne della famiglia portarono ad un aumento esponenziale di infermieri, specializzati e non. 
L’effetto di questi cambiamenti strutturali fu da un lato un innegabile miglioramento delle condizioni sanitarie della popolazione e dall’altro un aumento vertiginoso dei costi. Tra gli anni ’20 e ’30 del XX secolo l’onere finanziario erano diventato eccessivo per le famiglie del ceto medio e motivo di preoccupazione per gli stessi amministratori delle strutture ospedaliere; premessa indispensabile per la creazione di un nuovo settore di intrapresa economica o, usando una fraseologia diversa, per l’invenzione di nuove tecniche manageriali, finanziarie, economiche che garantissero il profitto delle imprese del settore e, per quanto possibile, la salute dei pazienti-consumatori: nasceva l’industria dell’Health Care.

Indice

I Puntata (Premessa; Introduzione; 1. Le radici storico-politiche e le caratteristiche del settore fino al New Deal del presidente Roosevelt)
II Puntata (2. La nascita delle Blue-cross e delle Blue shield e l‘eredità di Roosevelt; 2.1. Il ruolo del presidente Roosevelt; 2.2. Medicaid e Medicare; 2.2.1. Medicaid; 2.2.2. Medicare; Bibliografia)
III Puntata (3. La Managed care; 3.1. Medicaid e Medicare nella Managed care; 3.1.1 Il controllo di qualità dei piani; Note)
IV Puntata (4. Il decennio ’90: il fallimento della riforma Cinton e l’espansione delle HMO; 4.1. Le HMO (health managed organization); 5. Considerazioni finali; Bibliografia; Note)

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